我们需要医生帮助自杀吗？

突破“保护人义务”:
不妨碍绝症患者的自杀尝试

这个个案正好是目前我们讨论的这个问题具代表性的案例。根据2010年中期公布的一项针对医生的调查，三分之一的受访医生同意可以实行医生协助的自杀。然而，这一点被联邦医师公会严厉拒绝。2011年6月，德国医生大会（DeutscheÄrztetag）甚至在《医生职业守则范本》中将这一点规定得更为严格，把这一条改得更不会产生歧义，“医生不可以协助自我致死”。这就意味着，医生如果帮助患者自杀的话，会有被吊销执业执照的风险——但是，在17个州级医师公会当中，只有10个州接受了这一条款，其余的则没有将这一条款写进职业守则当中。如今，基于联邦宪法法院2020年2月对于协助自杀案例的裁决，《医生职业守则范本》中已经将这句话删除。

德国普通民众不同年龄阶段的意义赋予领域
以及对自身人生意义平均满意程度

德国的自杀者总数自1980年代以来一直在稳步下降，现在每年不到一万人。但是，在1000例死亡中仍然有12例为自杀，其数量要比因为交通事故、艾滋病、毒品以及暴力犯罪致死的死亡人数的总和还要多。绝大多数自杀事件发生在患有抑郁症的人当中。抑郁症被认为是一种潜在的可治愈的基础病，因而抑郁症患者获得自杀帮助的可能性从一开始就被排除了。

针对受助的自杀进行的讨论，集中在另一个患者群体中，即那些患有无法治愈之绝症的患者。在这一问题上，自杀研究者达成了很多共识。面对最为严重的疾病以及有限的存活预期，从精神病学的角度看，自杀者是有完全行为能力的，因而自杀的决定应该得到尊重。媒体也多次报道有严重病程的极端个案，一部分是与关于瑞士的自杀协助报道放在一起，以便在最后提出不无道理的问题：为什么在我们这里不能有这类情况？另一方面则是对于“伦理决堤”的警告，面对卫生健康体系日益讲求经济效益的趋势，这种警告也应该得到严肃对待。

截至2015年年底，在德国与在瑞士一样，对有自主行为能力者自杀的帮助是不受惩罚的，与英国、奥地利和意大利不同。这里遵循的是刑法逻辑：由于自杀（自杀尝试）是不受惩罚的，因此帮助自杀也是不受惩罚的。然而，在2015年以前，德国医生所做的自杀协助不只在职业上，而且在刑事上都面临法律危险。直到今天，司法判决还是从医生所谓的“保护人义务”（Garantenstellung）出发，要求医生对患者的生命承担特别的责任。其结果是矛盾的：在自杀案例中，医生可以被视为对自杀无须担责；然而，一旦患者失去意识，医生就必须采取挽救生命的措施。否则，医生会因不作为而被控致他人死亡（可能被判至少五年刑期）。这就导致一种情况：医生和同样具有保护人义务的家属如果不想让自己进监狱，就得在自杀者死亡的那一刻让其独处。

死亡帮助的替代概念

另一个极端的案例是一位57岁的脑瘤患者的悲伤故事。由于疾病的原因，他虽然已经全身大部分瘫痪，但精神状态还足够好，他能向医生表达缩短生命的愿望。他原本不该将这样的想法说出口，医生马上因为他有自我伤害的危险，不顾他本人的意愿，将他安排到精神病医院。这位重病患者在封闭病房里度过了生命的最后两个星期。

上面描述的例子表明，“保护人义务”的法律框架可能导致多么严重的后果。它导致那些真正愿意与医生讨论自杀愿望并且很可能找到替代方案的患者不去这么做，或者出于害怕被当成精神病患者而被强行收治，或者是出于利他的愿望来保护医生。这些出于合理推测的原因非常令人信服，因为慕尼黑大学安宁疗护研究中心的一项研究表明，重病患者的价值观会向利他方向改变。的确，如果濒临死亡之人不希望成为自己亲近之人的负担，很难就此在伦理上谴责他们。

事实上，在自杀问题上，医生的绝对“保障职责”即便在生物伦理方面颇为保守的圈子里，也不再得到认可。天主教弗赖堡、斯特拉斯堡和巴塞尔教区的主教们共同发布的一份牧信中有这样一段：“存在着极其严重的病程以及患者遭受痛苦的状态，面对这些情况，医生在进行谨慎的良心检查之后可以自行做出判断，不应该妨碍患者的自杀尝试。”医生在患者自杀时可以不予理会。但是，医生也可以帮助他们吗？

“协助自杀”与“应要求致人死亡”

在美国俄勒冈州，医生协助自杀自1997年以来一直是合法的。在满足特定条件的情况下，医生可以提供致死的药物。值得注意的是，大约三分之一的患者让医生开具药方，但是并没有实施自杀。似乎对许多人来说更重要的是，他们要感到对自己的人生最后阶段能够控制，他们给自己安排了一种所谓的“死亡保险”。在俄勒冈州，每1000人中只有约4人死于得到医生协助的自杀，这也是由于有极好的安宁疗护。即使是千分之四的死亡者，放在德国，也相当于每年有超过3700人，或者说，每天约10人。在瑞士，自杀协助并不是由医生来实施的，而是由一些其他机构如EXIT或者DIGNITAS，几乎不受国家的监管。2011年6月，曾经有一项禁止这类机构的立法动议，在苏黎世州，85%的民众明确地投票反对这一动议。

有一种反对明确地将协助自杀合法化的观点认为，这将对医生-患者关系造成负面的改变，因为人们会在某种程度上把自杀协助当作医疗服务，从而向医生提出要求。不过，科学的数据不支持这一假设。我认为比这一论点更有分量的反对理由是，在今天的德国，医生在患者临终阶段提供合适的安宁疗护式照顾（包括家访、与家属谈话等），要比给患者开一份致死剂量的药物工作量大、更费时间，也更昂贵。这种利益冲突必须得到避免，最好是通过提供普遍的、符合患者要求的住院式和门诊式的安宁疗护服务。在过去几年里，全国范围内建立的“专项门诊式安宁疗护服务”团队（见第三章）已经明显地让情况得到改观，从而也让这一论点的分量变轻了。

但是，加强安宁疗护服务就足以让缩短生命的愿望不复存在吗？毕竟，安宁疗护医生比其他医生更经常地反对得到帮助的自杀，政客以及职业伦理学家们不假思索地回击那些围绕着自由派自杀规则的讨论，呼吁加强安宁疗护医学。这听起来虽然不错，但科学数据和临床经验却清楚地表明：即便有最优化的安宁疗护服务，也有一些人在生命最后阶段会出于可以理解的原因，希望自己来决定死亡的时间点。这些人希望有比卧轨或者绳子更好的替代选择，这也是可以理解的。在高龄者当中，自愿放弃进食、进水是一种常见的自杀方式，其中不为人知的情况很多。根据美国的研究数据，这种死亡进程很多都是非常和缓的。然而，死亡进程会持续10—14天，对家属来说这会是非常难受的（采用暴力方式自杀的人当然要多得多）。那么，该怎么办呢？

法兰克福赫斯特（H觟chst）城市医院中的“静室”
（设计：Madeleine Dietz, Landau）

没有简单的解决方案。将应要求致人死亡合法化，如荷兰、比利时实行的做法，根据现有的数据可以相当干脆地拒绝。尤其是这种做法存在着具体的危险，会被应用到那些根本没有表达出相应意愿的人身上（这类情况在荷兰是有据可查的）。因此，应要求致人死亡在德国现在是，将来也会是受到惩罚的行为，这是正确的。

但是，得到帮助的自杀是不一样的，因为在这种情况下，患者是从自身出发、用自己的行为来结束生命。2014年8月，包括本书作者在内的学者小组起草了一项法律草案，内容是依照美国俄勒冈州的法律，在严格恪守谨慎原则的前提下，允许医生协助的自杀。遗憾的是，联邦议会在经过一场在一定程度上并不客观、受意识形态引导的讨论后，于2015年11月通过了一项法律，实际上让医生没有可能进行死亡协助——如果医生们不想让自己同时冒面临多重刑事责任的风险的话。

进一步推动这一讨论的，是联邦行政法院于2017年3月做出的一项判决。在患者“极端困苦状态下”，该判决允许政府机构联邦药物及医疗产品研究所（BundesinstitutfürArzneimittelundMedizinprodukte，位于波恩）尽到一项责任，让患者能够“获取有可能导致无痛自我致死的麻醉品”。此后，一百多人提出了相应的申请。基于研究所自己委托的法律顾问给出的咨询意见，这些申请没有第一时间得到处理。延斯·施潘（JensSpahn）担任部长的联邦政府卫生部最终在2018年指示研究所拒绝了全部申请。这完全是以行政命令行事，无视最高层级的司法判决，在政治上和法律上都是非常胆大妄为的做法。

如今，德国有关协助自杀的法律状况已经发生根本性的改变。2020年2月，联邦宪法法院宣布了一项备受瞩目的根本性裁决：2015年新通过的《刑法》第217条违宪且无效。因此，第217条通过前的法律情境暂时恢复，即不（再）禁止协助自杀。然而，在法律上，这个问题仍然存在许多不确定性，特别涉及医生在其中的作用方面。只有符合宪法的新法律才能让这一问题变得明确。这一值得期待的举措，已交由2021年年底开始的新一届政府来面对。

不要忽略这一问题的范围，也许有助于对此进行深入思考。如果从俄勒冈州的数字出发，有4位重病患者愿意实行自主的自杀（这些人如果得不到适当的安宁疗护服务，的确会非常遭罪），而另外996位濒临死亡者则没有做出这种选择。996人中的12人同样死于自杀，但那是由于潜在的可以治愈的精神疾病。对于另外984人而言，自杀并非选项，他们只是希望有医学上以及人道意义上的高质量死亡陪伴。

我们应该关心这4位有自杀愿望的罹患极重病的患者，这无疑是正确的，因为每一个人的命运都重要。但是，如果我们想寻找一个普遍性的解决方案，那么也就必须考虑到这一解决方案对于那12位由于精神疾病而自杀的人有哪些后果，对于其余的984位濒临死亡的人、对整个社会这意味着什么。我们也必须承认，应该贯穿始终地、明确地将更多力量放在预防无自主行为能力者的自杀上，相应给出更多的时间、精力和资源，为处于生命最后阶段的人提供最优化的安宁疗护和临终关怀服务。那时我们就会有一个不一样的社会，可能也会让讨论变得更为简单。

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