细节决定成败：如何做临床上的福尔摩斯？
细节决定成败
如何做临床上的福尔摩斯？
一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与示指之间的茧子、表情、衬衣袖口等都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来,还不能使案件的调查人恍然领悟,那几乎是难以想象的事了!
——摘自柯南·道尔《血字的研究》
英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。
小说中的福尔摩斯以细致的观察、敏锐的直觉和严密的推理,破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。
很少有人想到,临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。
为了明确诊断，医生需要详细询问病史,认真查体,形成初步的诊断假设,在此基础上安排针对性的检查,最后综合分析得出结论。
这与福尔摩斯勘察现场,与证人谈话,追踪线索,进行法医学检验等破案步骤惊人的相似。
与刑侦破案一样,医生在寻求诊断的过程中,应当仔细观察,科学分析,不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利,经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。
同样,在与患者接触的过程中,经验丰富的医生也不会放过任何细微之处,甚至也能如福尔摩斯一样,从细节出发做出合理的诊断推测。
也许有人会说，福尔摩斯毕竟是文学虚构的人物,说医生能够像他一样,远远一瞥，就能说出患者病情如何,也太神乎其技了吧。
其实不然,很多医生都有同感，患者除了叙述病史之外,还能给医生提供很多丰富的非语言信息,对诊断颇有帮助,就看我们是否善于挖掘了。
1.留心患者的一般状况
一位观察细致、经验丰富的医师,甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。
笔者在神经科工作时,有一次跟随主治医师看一位新入院的患者,等我们到床旁时,患者已经外出做检查了。住院医师汇报说可能诊断为外周神经炎。主治医师说:“虽然我没有看到患者,但我想他恐怕不单是外周神经炎,可能还有脊髓的问题。”然后补充了一句:“你们注意了没有,床上有尿垫。”我们恍然大悟,如果患者没有尿失禁,就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的,显然要考虑其他问题。由此可见,对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。
患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。
一位发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者,要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。
无论什么疼痛,如果能使患者从睡眠中醒来,应首先怀疑器质性疾病,因为功能性疾病很少在入睡后发作。
对急性症状(胸痛/腹痛/头痛)伴大量出汗的患者,要警惕严重器质性疾病(例如心肌梗死/急腹症/蛛网膜下腔出血),因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗(惊恐障碍除外)。
同样是恶病质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同,后者大多情绪低落,精神委靡,而前者对自己的状态却并不担心,甚至还有几分满意。
一位重症肺炎患者,高热、呼吸困难,似乎病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心,因为他发现患者在没人的时候,还用手机玩游戏，说明一般情况正在好转。
一位小肠淋巴瘤的患者入院第2天化验血红蛋白,结果发现严重贫血,但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医师来床旁一看,甚至没有和患者交谈,就转身对住院医师说:“我可以告诉你两点,一、这位患者肯定没有消化道大出血;二、你的化验结果是错误的。”他的理由是,患者躺在床上看上去很舒服，根本不像刚刚大出血的危重患者;患者一侧上肢上还贴着棉球,说明刚刚抽过血,而另一支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液,从而造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
2.注意患者的衣着服饰
(1)有经验的医师在患者就诊时会留意他们的衣着。因为,衣着能够充分提示患者的工作性质、社会阶层和文化水平。一般的规律是,患者对自己的服饰越在意,患重病的可能性就越小。衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久。社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病,例如流行性出血热和斑疹伤寒。
一位穿着像从牧区来的发热患者,要警惕Q热和布氏杆菌病。
一位穿着工作服的患者白天来看急诊,很可能是在工作中急性起病,以至于早晨出门时还没有生病的思想准备。
一位老年人来门诊,衣服上没有纽扣，却有较多拉链,要想到类风湿关节炎的可能，该病可导致手指关节畸形,不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。
经常吸烟的患者不仅牙齿和手指焦黄,衣袖处可能还有小洞。
一位在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能在胳膊上有静脉吸毒的针眼或割腕自杀的伤疤,长袖的目的是为了掩盖。
一位总是穿着高领毛衣的年轻女性,很可能做过甲状腺切除手术,不想让别人看见手术瘢痕。
一个总是戴着帽子的患者,可能是为了掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。
甲状腺功能低下的患者畏寒,天热时也穿厚衣服,而甲状腺功能亢进的患者怕热,天冷也可能穿单衣服。
(2)鞋子有时也能为诊断提供线索。过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋,以了解患者是否还能下床活动,据此判断病情轻重。
痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈,爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。
外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力,因此两只鞋底的磨损程度不同。
肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋码会不断加大,一问便知。
帕金森病或其他运动障碍的患者自已难以系鞋带,因此常穿不需要系鞋带的鞋。
穿着拖鞋被送至急诊的患者,说明是在家中起病。
(3)化妆和首饰也很重要。首饰的昂贵与得体程度反映患者的经济状况和文化水平。
一位化妆仔细、佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病患者。
现在很多人婚后会戴戒指,如果发现一位患者左手无名指有戒指印痕，要想到可能近期有过离异，如果该患者情绪低落,有抑郁甚至自杀倾向,也就不奇怪了。
据估计人的指甲生长速度约为每天0.1mm,有些患者以前喜爱涂抹指甲油,生病后不再涂抹,根据指甲油的下缘距甲沟的距离,可以大致估计病程的长短。
3.如何接诊不能主动提供病史的患者
对不能提供病史的患者(例如昏迷),一定要千方百计搜集对诊断有用的信息。
我们都知道，患者的年龄和性别对诊断很重要,很多疾病都有特定的年龄和性别分布,诊断时需充分考虑。
如癔症多见于文化程度不高的年轻人,尤其是女性多见。
急性胰腺炎很少见于20岁以下的患者。
急性胆囊炎被称为F4疾病:Female(女性) ,Forties(40~50岁) , Fat(肥胖) , Fertile(多次妊娠)。
红斑狼疮患者女性与男性比例高达9: 1等。
老年人感染性疾病,如急腹症或肺炎,临床表现可不典型,体温可能不高,而以神志变化为首发表现。
以最常见的缺铁性贫血为例。
女性患者缺铁性贫血发病年龄有两个高峰,青春期和围绝经期,都可因月经量增多而发生缺铁性贫血。
绝经后女性和男性患者一旦发生缺铁性贫血,可存在消化道出血，必须做直肠指检,有可能发现直肠癌或痔疮。
若贫血为小细胞低色素，而非缺铁性贫血,必须询问患者籍贯,北方患者应考虑球形红细胞增多症,南方患者应除外地中海贫血。
患者就诊时间非常重要。
后半夜因意识不清来急诊的年轻患者,常见酗酒或吸毒。
冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊,首先要怀疑一氧化碳中毒。
盛夏季节来就诊的昏迷患者,要先排除中暑。
来自农村的昏迷患者,即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。
对所有昏迷患者都要检查内衣裤,一旦发现二便失禁,往往提示病情严重,有时甚至直接有助于诊断。
例如一位风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄的患者,心率很快,意识模糊,在急诊室按心力衰蝎处理始终无好转;一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣,结果发现内衣上有大量的柏油样黑粪,而听诊肺部根本没有湿啰音，据此立即否定了心力衰竭的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清,心率也降至正常。
有时患者的随身物品能提供重要的诊断信息。
一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊科,查体时发现口唇发绀。医生发现其衣兜里有一张当天美国至中国的机票,立即考虑长途飞行后发生肺栓塞的可能(经济舱综合征),通过检查很快明确了诊断,及时治疗使患者转危为安。
身边携带胰岛素针的患者,很可能为糖尿病使用胰岛素过量导致低血糖昏迷。低血糖可表现为精神神经症状,在CT和血糖仪广泛应用于临床之前,低血糖被诊断为卒中者屡见不鲜,以至于西方医学界有一句谚语:“A stroke is never a stroke until it gets 50 of D50”。
以上所述大部分是笔者在临床工作中的心得,也有一些是他人的经验和文献报道,需要指出的是,临床工作实践性很强,患者的情况也千差万别，这些论述不可能全部正确。
但是我们要始终牢记，患者是我们最好的老师。
每位患者都能教给我们很多东西,但他们未必会主动说出来,就看我们是不是足够留心。
马克思说:“人是一切社会关系的总和。”
作为临床医师,我们要把患者置于其曾经生活过的社会背景中考察,才能深入理解环境、疾病和患者三方面的关系。
这样做不仅是为了探究病因和诊断,更重要的是理解和体会疾病对患者生活的影响，在此基础上建立良好的医患关系。
国内著名内科学泰斗张孝骞教授曾说过:“对病史准确性和完整性的追求是永无止境的。”
广义上的病史不仅包括患者叙述的内容,还应包括医生仔细观察后的发现。
经过长期严格训练的临床医生,完全能够培养出敏锐的洞察力、准确的直觉和缜密的思维,成为福尔摩斯式的“医学神探”。
最后让我们再次引用一句福尔摩斯的名言,作为本文的结束语,同时也和医学界的同道们共勉:整个生活就是一条巨大的链条,只要见到其中的一环，整个链条的情况就可推想出来了。推断和分析的科学也像其他技艺一样，只有经过长期和耐心的钻研才能掌握。
文字来源心血管科医师日记与点评，作者吴东；图片来源搜狐，啰嗦搜集
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