高颅压的具体治疗方法
高颅压的治疗方法
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)
1.糖皮质激素的应用:
早年的研究报道,糖皮质激素配合抗结核药物治疗可以改善患者的预后。
糖皮质激素的应用除了抗炎、抗渗出和抗变态反应等作用以外,经过多年的临床实践和验证,糖皮质激素也确实起到了治疗TBM的重要辅助作用,可以有效控制TBM患者发生早期高颅压和发热症状,改善结核中毒症状,降低TBM患者的死亡率,提高治疗的成功率。
一般常规给予强的松0.03g (必要时可增至0.05g)于清晨顿服,1次/d。
根据病情好转情况而逐渐减量,前2~3周可以快减,每周每次减5~10mg;
后3~8周要小量慢减,甚至2~3周减5mg至2.5mg,直至减完。
必须注意,减糖皮质激素过快,患者病情可反跳。
必要时加椎管注药。
一般先减口服或静脉用药的糖皮质激素,后减局部椎管注药的糖皮质激素。
这种先减全身后减局部糖皮质激素的方法对TBM并发糖尿病患者的血糖控制有益,对糖皮质激素引起的全身不良反应会相对较小。
2.其他降颅压药物的应用:
(1)20%的甘露醇是目前常规选用的主要降颅压药物。
根据腰穿测颅压大于200mm H2O(1mm H2O=0.0098kPa)者,可予20%甘露醇125~250ml快速静脉点滴,每6~8h快速静脉点滴1次。
(2)利尿剂(如速尿等)一般常规不用,因为利尿剂可引起患者电解质紊乱,还需要不断输液予以纠正,且降颅压效果不如20%的甘露醇好。
(3)甘油果糖250ml静脉点滴或50%葡萄糖60ml静脉点滴(非糖尿病患者),有一定的利尿作用,在两次静脉点滴20%甘露醇的中间应用。
(4)口服降颅压药物:醋氮酰胺0.5g/次,3次/d和(或)地高辛0.25mg,1次/d。
上述口服药物的降颅压效果均不如糖皮质激素和20%甘露醇。
另外,如果使用地高辛,则要注意患者心电图检查为正常者方可使用。
3.顽固性高颅压的治疗:
TBM患者发生顽固性高颅压,其最有效的治疗措施为静脉滴注甘露醇加糖皮质激素,或缓慢放出脑液至颅压正常加椎管内注药,必要时行脑室内或外引流。
可按以下步骤处理:
(1)短期糖皮质激素加量和椎管内注药。
在20%甘露醇125~250ml快速静脉点滴,每6~8h进行1次;降颅压治疗无效时,当颅压>400mm H2O,可短期加氟美松5~10mg静脉点滴,每天1次,连续5d。
或同时采取椎管内给药的方法,每次给药前可缓慢放出CSF直至测终压颅压为正常,再缓慢椎管内给药[(INH 0.1g+氟美松3~5mg)/次,每周2~3次],多可以缓解顽固性高颅压。
(2)可使用减少CSF生成的药物。
醋氮酰胺0.5g/次,3次/d和(或)地高辛0.25mg,1次/d;口服。
使用地高辛时,要注意其使用的禁忌证。
(3)必要时,可在两次静脉点滴甘露醇之间,静脉点滴甘油果糖250ml或50%葡萄糖60ml(非糖尿病患者),以加强降颅压效果及防止高颅压反跳。
(4)吸氧。
以预防高颅压所致的大脑缺氧,防止引起患者脑代谢失调而产生高颅压。
(5)侧脑室内外引流术。
引流分为以下2种方式:
①早期急救的高颅压患者,可行侧脑室穿刺体外置管引流术,为临时置管,待高颅压病情缓解后拔管。
②在对患者进行规范有效治疗6个月以上,病情稳定,CSF实验室检查细胞数和糖正常,但是蛋白仍很高,CSF循环仍完全不畅,脑室扩张明显,慢性脑积液内科治疗无效者,则为侧脑室-腹腔分流术的适应证。
③近年来在临床工作中发现开展新的脑室内人工造瘘术,可缓解高颅压。
因此,要注意在成年人TBM患者,进行侧脑室引流术的成功率较低,主要因为CSF中蛋白较高而易阻塞引流管,并且易继发感染。
4.低颅压综合征的诊断与处理:
发生低颅压综合征时患者也可有与高颅压表现一样的症状,即头痛和呕吐;
可通过腰穿测颅压而进行鉴别,发现低颅压后,应该立即停止静脉点滴甘露醇,停止椎管内注药,并且糖皮质激素适当减量,可缓解低颅压。
5.头痛与颅压不符时(即有时头痛剧烈时,颅压并不是很高)的处理:
在排除低颅压综合征后,要进行脑脊液墨汁染色查隐球菌,以明确是否为新型隐球菌性脑膜炎。
因为隐球菌有嗜神经性,有些患者精神症状较明显;另外,TBM与新型隐球菌性脑膜炎、其他脑膜炎在脑脊液常规和生化检测结果上,以及临床表现上十分相似,应注意在治疗期间不断进行排查与鉴别。
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