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关节炎的鉴别诊断思路

风湿免疫 淋床医学
2024-08-29

关节炎的鉴别诊断思路

关节疼痛是临床上非常常见的症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识,导致许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为"风湿性"和"类风湿性"两大类,把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的"风湿性关节炎"。有些医生一遇见关节炎患者,就给予静脉滴注大剂量青霉素,其中加入地塞米松10 mg,连续用药几天至十几天,结果关节肿痛消失了,即认为青霉素对该关节炎有效,错误地把这些疾病诊断为"风湿性关节炎",继之长期注射长效青霉素。这是基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。为帮助广大全科医生提高对关节炎的认识,本文着重讨论关节炎的鉴别诊断思路。

一、晨僵现象与关节痛的昼夜规律

晨僵现象与关节痛的昼夜规律,在关节炎的鉴别诊断中非常重要。首先医生可以根据患者是否伴有明显的晨僵现象,将关节炎大致分为"炎症性"或"非炎症性",从而确定治疗方向是以"免疫抗炎"还是"理疗镇痛"为主。

晨僵者往往主诉从下半夜开始,或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重,起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者,往往提示该关节疼痛是炎症性的,多是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重,但通常没有晨僵现象,没有晨起活动后减轻的规律。有明显晨僵现象和夜间疼痛者,往往提示关节炎处于活动期,是使用免疫抑制剂(如甲氨蝶呤)和/或小剂量激素(泼尼松≤10 mg,早上8:00口服)的指征之一。需要注意的是,治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素,而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。

骨关节炎多无晨僵,特殊类型的骨关节炎(如手指出现Heberden结节和Bouchard结节者)或出现继发性滑膜炎时可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30 min。非免疫性炎症的疼痛(如外伤、神经性疼痛等)通常无晨僵现象。

二、年龄、性别与症状

年龄、性别在关节炎的鉴别诊断中也有重要的意义。青少年男性患者要注意强直性脊柱炎,尤其是以中轴或下肢为主的关节痛,如果出现夜间疼痛和晨僵,诊断思路就集中在AS方面,需要做HLA-B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查,以确立诊断和了解疾病活动程度;而40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。青年女性患者多注意系统性红斑狼疮,需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等。成年男性患者如果有以下肢为主,尤其是拇趾、足背部位突发关节红肿热痛,首先考虑痛风,需要检测血尿酸;一般生育年龄女性极少痛风,因为雌激素可以促进尿酸排泄,女性痛风主要见于更年期以后。50岁以上、以膝关节疼痛为主诉者,注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者,多是手指骨关节炎。老年人经常腰酸背痛,白天活动后加重,夜间不痛,无晨僵现象,应注意骨质疏松。老年人经常颈肩背部、臀部酸痛,夜间加重,晨僵明显,白天活动后有所改善,主诉非常难受,甚至有濒死感,可有或没有发热,只有ESR增高,其他检查几乎都"正常"者,高度考虑为风湿性多肌痛。中年女性,尤其是更年期前后,主诉浑身疼痛,各种检查(包括ESR和CRP)均正常,伴有焦虑、睡眠欠佳者,需注意纤维肌痛综合症。全身疼痛伴有贫血者,需鉴别多发性骨髓瘤。关节疼痛伴有常发口腔溃疡(每年超过3次),要注意白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损伤者,要注意银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者,要注意肠炎性关节病。

关节疼痛与活动的关系也很重要,活动后症状减轻,提示自身免疫介导的炎症性病变。活动后症状加重,则提示是退行性病变(如骨关节炎)或机械性因素(如椎间盘突出)导致的疼痛。关节疼痛于休息后不能缓解,长时间不活动反而加重,则提示免疫介导的风湿病,如类风湿关节炎、脊柱关节病。骨关节炎的疼痛多发生在活动时,如行走、上下楼梯、爬坡等活动时症状加重,休息后好转。

感染性关节炎既有夜间疼痛,又有活动后症状加重的特征。感染性关节炎通常是单个关节受累,X线平片可见局部严重骨质疏松,CT或MRI见骨内有梗死性病灶。关节滑液检查或滑膜活检对鉴别诊断具有重要意义。确实鉴别诊断困难者,应在1~2个月内复查影像学,感染性关节炎通常在1~2个月内就可见显著的病变进展。

三、肿痛关节的数目与持续时间

受累关节多少对临床判断病变的性质也有重要意义。总体来说,肿痛关节愈多,愈支持类风湿关节炎诊断;少数几个关节肿痛需注意外周型的脊柱关节病;单个关节肿痛时需要鉴别感染性关节炎。

多关节肿痛且持续时间超过6周者,需要考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、脊柱关节病,也需排除感染相关的反应性关节炎。骨关节炎的早期症状多是间歇性的关节疼痛,继发滑膜炎时出现关节肿胀,多持续1~3周,严重者也可超过6周。

系统性红斑狼疮的关节痛可以是游走性或非游走性。所谓游走性,是指各个关节肿痛相继出现,此起彼伏,某个关节肿痛持续数小时至数天后,自然消退。风湿热的多关节炎呈游走性。需要注意的是,脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的、变换部位的,可以是"今年左踝关节肿痛,明年右膝关节肿痛,再过几个月又左膝关节肿痛"等等,每个部位的疼痛持续时间为数周至数月,而局部X线片检查结果往往是阴性。许多非风湿病专科的医生将此误认为是"游走性"和"非侵蚀性"的关节炎,而误诊为风湿热的多关节炎。

四、根据受累部位推导疾病的诊断

各种关节炎多有不同的好发部位,有经验的医生往往会根据受累关节,结合其他伴随的临床特征进行鉴别诊断,作出快速、准确的判断。

1.脊柱:

累及脊柱的风湿病主要是脊柱关节病,尤其是强直性脊柱炎。强直性脊柱炎主要表现为下腰部、颈部疼痛。颈椎、腰椎受累时表现为颈部活动和弯腰受限;胸椎受累时早期表现为胸闷、胸痛,后期表现为胸廓活动度下降;骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现,也是确诊条件和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节是不活动的关节,多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛,较少成为患者的主诉。多数强直性脊柱炎患者就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或足跟痛,临床医生在给患者申请放射学检查时,往往只注意检查主诉的疼痛部位,而忽略了骶髂关节。结果患者花了不少钱,进行了多项检查(包括X线平片、CT、MRI等),却不能获得正确的诊断。强直性脊柱炎在起病初的几年内,这些部位多无明显的放射学改变,或仅表现出轻度骨质增生。有放射学改变的骶髂关节炎,却由于不构成患者的主诉而被临床医生忽略。这是强直性脊柱炎常常被延误诊断的主要原因之一。

对于脊柱骨关节炎,放射学检查常显示骨质增生或椎间盘变性;患者除了有局部症状外,常表现为刺激神经引起的坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。外伤等也常引起脊柱病变,如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因还有脊椎结核、肿瘤等,患者一般有原发病的相应表现和放射学的改变。老年人骨质疏松、风湿性多肌痛等也常常表现为肩背痛和腰痛。

2.上肢关节:

上肢关节包括手部关节、肘关节、肩关节。手部关节包括腕关节、掌指关节、近端指间关节、远端指间关节。类风湿关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎、系统性硬化症等常累及手部的关节。反应性关节炎、痛风也可以累及上肢。

类风湿关节炎可以累及上肢任何关节,其中,腕关节、掌指关节和近端指间关节最常侵犯,而远端指间关节很少受累。为了方便年轻医师掌握类风湿关节炎的临床特征,我们在教学中把这3组关节称为类风湿关节炎的"靶关节",因为90%以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这3组关节中的至少一组。受累的指间关节呈梭形肿胀,后期关节变形、半脱位,可出现掌指关节尺侧偏斜、手指的天鹅颈畸形等。

手部的骨关节炎主要累及远端指间关节(Heberden结节)、近端指间关节(Bouchard结节)或第一腕掌关节,几乎不累及掌指关节和整个腕关节。受累的指间关节在关节背面两侧出现结节样改变。

远端指间关节是否受累,常常成为类风湿关节炎与骨关节炎的鉴别要点。银屑病关节炎也常累及远端指间关节,但多伴有甲周皮肤或指甲的损害,全身皮肤可找到典型的银屑病的皮肤改变。

单侧肘关节疼痛多考虑网球肘,在其肱骨外上髁有一明确定位的压痛点。各种风湿病都可累及肘关节,但很少单独出现。反应性关节炎可以在起病后数周内导致肘关节活动受限,无法伸直,此时给予甲氨蝶呤和小剂量激素,必要时再加用小剂量环孢素或多西环素,症状可以在数周或数月内改善。如果延误治疗,可能导致肘关节变形。

单侧肩关节疼痛,多考虑肩周炎。其他各种风湿病都可累及肩关节,但很少单独出现。青少年双侧肩关节疼痛,多注意强直性脊柱炎;老年人双侧肩关节疼痛,要注意风湿性多肌痛。

3.下肢关节:

青少年男性下肢大关节不明原因肿痛,而局部X线检查阴性者,首先考虑强直性脊柱炎,建议检查骶髂关节。

最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎,也是强直性脊柱炎致残最关键的原因之一。对于已确诊的强直性脊柱炎,需要询问和追踪髋关节的症状,进行必要的放射学检查。对有髋关节损害的强直性脊柱炎患者,在治疗用药方面需要更加积极一些。青少年男性出现髋关节疼痛,应怀疑强直性脊柱炎,需寻找其他的支持点,如检测HLA-B27、是否有其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等。

单侧髋关节病变者,要注意髋关节结核,髋关节是除胸椎之外关节结核的好发部位。髋关节疼痛还需鉴别股骨头坏死,尤其是激素治疗者。股骨头坏死与髋关节结核有时在X线平片或CT检查表现容易误判,MRI对二者的鉴别诊断更有意义。从症状学的角度比较,髋关节结核有夜间疼痛,活动受限;而股骨头坏死的疼痛多发生在活动时,而卧床不痛,被动活动不受限。

膝关节疼痛很常见,几乎所有的关节疾病都可累及膝关节,临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。老年患者的膝关节疼痛,最常见于骨关节炎;青少年患者膝关节疼痛,需注意强直性脊柱炎。

各种风湿病都可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年人考虑骨质增生,在青壮年考虑脊柱关节病。

第一跖趾关节红、肿、热、痛应考虑痛风。女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等也可引起足趾小关节损害。

五、影像学检查

关节炎的诊断与鉴别诊断离不开影像学的帮助。X线平片可以清晰地显示关节的大体轮廓,但某些结构复杂、容易重叠的关节(如骶髂关节)则往往显示不太清晰。对于骨关节的影像学检查,究竟该做CT还是该做MRI?许多医生对此举棋不定。二者的区别在于,CT可以清晰地显示关节的解剖学结构,但对于炎症水肿等早期或活动期炎症则无法显示;MRI则通过不同的加权显像层面,可以清晰地显示各种程度的炎症水肿。临床医生普遍都有较好的解剖学知识,所以阅读X线平片和CT片通常没有太大障碍,而MRI需要对比不同的加权像和脂肪抑制、水抑制等成像特征,判断病变的性质,这对于缺乏影像学基础的临床医生有一定难度,但如果能够掌握一些MRI的基本知识,则更有利于结合临床特征,准确地判断病变的性质,提高临床诊断能力。

MRI最基本的成像技术是T1加权像(T1WI)和T2加权像(T2WI)。当TR<1 000 ms(多在500 ms左右)TE<50 ms(多为20~30 ms)时为T1WI。在T1WI图片上,水和含水量多的炎症组织为低信号,脂肪为高信号。当TR>1 000 ms(多为2 000~4 000 ms)TE>50 ms(多为80~100 ms)时为T2WI。在T2WI图片上,水和含水量多的炎症组织表现为高信号,脂肪为高信号。T1WI主要观察解剖学改变,T2WI主要观察炎症水肿。申请MRI检查时,是否需要增强,主要依据你是否需要了解病变部位的供血情况。炎症充血则要看增强的T1WI,炎症水肿要看平扫的T2WI。问题是:在评判骨组织的炎症水肿(骨髓水肿)时遇见骨髓内的脂肪本身就是高信号;在评判脑部病变时病灶的高信号又会有脑脊液的高信号干扰。所以MRI推出2个成像技术:脂肪抑制和水抑制。TI值通常为400~800 ms,如果TI值缩短为100~200 ms,则出现抑制脂肪(称为STIR),如果TI值增长为1 500~2 500 ms,则出现抑制流动水(称为FLAIR)。所以评判骨与关节病变以T2WI的脂肪抑制为主,评判中枢神经系统病变则以T2WI的水抑制为主。

对于单关节肿痛,如果X线平片见到局部骨质疏松(早期平片可以没有骨质破坏),MRI可见到关节周围软组织炎症水肿,骨内可见到梗死灶,要注意感染性关节炎。如果间隔1~2个月复查,前后对比见到病变明显进展,要高度怀疑关节结核。

对强直性脊柱炎患者,强调做骶髂关节的MRI。通常平扫足以在T2WI脂肪抑制像显示骶髂关节的骶骨或髂骨侧的骨髓水肿。从节约成本和避免注射造影剂的角度,多不必采用增强扫描。但如果做了增强扫描,则可进一步在增强的T1WI脂肪抑制像上看到骶髂关节间隙和骨髓内炎症充血。

限于篇幅,其他关节炎就不一一叙述。

六、实验室检查

虽然实验室检查对关节炎的诊断与鉴别诊断非常重要,但诊断价值有限,只有少数关节炎能够通过实验室检查帮助确立诊断。常用的炎症指标如ESR和CRP常常是临床上判断炎症是否存在和严重程度的非特异性指标。

脊柱关节病中,只有强直性脊柱炎强调HLA-B27阳性(阳性率95%),其他脊柱关节病的HLA-B27阳性率不高。尤其是反应性关节炎,几乎没有实验室指标支持诊断,需要靠医生的经验作判断。

类风湿关节炎中,有70%出现类风湿因子阳性,80%出现抗CCP抗体阳性。虽然这两个抗体与疾病活动性有一定的相关性,但临床上不可过分强调让它们转为阴性而导致过度用药。因为一些患者的临床症状和炎症指标均已正常,而这两个抗体却持续不降。

多关节炎患者初诊时,有必要查抗核抗体谱,以确定是否是红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。

目前还有许多关节炎缺乏实验室检验指标的支持,例如白塞病的关节炎、各种反应性关节炎、肠炎性关节炎、银屑病关节炎、风湿性多肌痛、骨关节炎等。

综上所述,关节炎是临床上看似简单其实非常复杂的一大组病变。其鉴别诊断常常困扰临床医生。基层医疗机构常流行这样一句话:"病人腰腿疼,医生头疼"。因为"医生头疼"导致多年来大量关节炎患者流落到"江湖游医"处而误病耗财。希望本文对基层全科医生有所帮助。

引用: 蔡小燕, 杨岫岩. 关节炎的鉴别诊断思路 [J] . 中华全科医师杂志,2017,16 (07): 500-503.

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