连续性肾脏替代治疗CRRT对于ECMO患者,不仅仅是肾替代!
ECMO联用CRRT有助于
管理液体平衡,改善氧合
最近的一项回顾性研究,评估19例无明显肾功能障碍的ECMO患者联用CRRT进行液体管理的效果,并与倾向性匹配的对照组进行比较。72 h后,CRRT联用组的液体平衡为 -3840 mL, 与对照组 + 425 mL具显著性差异 (P ≤ 0.05) ,且较低的液体平衡与出院生存率相关(OR: 2.54,95%CI: 1.10 – 5.87; 图1)。不仅如此,CRRT 联用组的动脉血氧含量与吸入氧分数之比的改善也显著优于对照组(102.4 vs. 0.7,P ≤ 0.05)。研究并未观察到两组间的肾脏结局有显著性差异。对于无明显肾功能障碍的ECMO患者,联用CRRT可有效管理液体平衡;联用CRRT达到液体负平衡,有助提高ECMO患者生存率。[2]
图1. 液体净平衡与生存相关性 [2]
尽早启动CRRT对ECMO患者
可早期纠正容量过负荷,有生存获益
一项单中心回顾性研究,对ECMO联用CRRT患者比较死亡率的同时,对死亡率相关独立危险因素进行了分析。在纳入分析的92例ECMO患者中,48例患者需要联用CRRT,联用患者的死亡率为 39.5%,而单独接受 ECMO的患者死亡率为 31.4%,两组无显著性差异(P = 0.074)。研究者认为,该重症中心采用了尽早积极启动CRRT的理念,本研究中41%的幸存者在CRRT开始时没有AKI或仅为1期AKI,即对仅容量超负荷而无严重AKI患者启动了CRRT治疗,可能是本研究中ECMO联用CRRT患者死亡率低于既往研究的原因之一。进一步分析发现,在接受ECMO联合CRRT治疗的患者中,前72 h的3 L液体负平衡与生存率独立相关(P = 0.001),死亡患者在前72 h时平均液体正平衡为1.8 L(P = 0.001) 。而进一步多变量线性回归分析发现,对于ECMO与CRRT联用的患者,净液体正平衡和年龄增加均与死亡率独立相关。[3]
表1. 死亡率的独立危险因素多变量线性回归分析[3]
儿童中液体管理是
CRRT联合ECMO的主要目的
不仅是在成人患者中,AKI与液体过负荷 (fluid overload, FO) 在接受ECMO支持的儿童患者中也同样常见,且两者都与高死亡率相关,联用CRRT可用于控制ECMO儿童患者的严重 AKI 和 FO。2022年,一项对60家新生儿/儿科ECMO中心的调查发现,所有中心均有ECMO联用CRRT的经验,而在2012年仅有75%的ECMO中心进行过CRRT联用(图2)。其中联用CRRT以治疗或预防FO的比例有所上升,2020年 vs. 2012年 = 85% vs. 59%;但65%的ECMO中心没有液体管理、AKI或 ECMO联用CRRT 的规范化方案。总之,近年来ECMO与CRRT 联用在儿科领域有所增加,且液体管理是联用CRRT主要目的。但在ECMO联用CRRT的方法、模式、适应证、启动时间、液体管理和停机仍然存在很大的实践差异,仍需有规范的指导意见。[4]
图2. 2012年 vs. 2020年CRRT适应证 [4]
ECMO上机前后行CRRT患者的死亡率
无显著差异
哈佛大学医学院团队发表了针对VA-ECMO与CRRT联用的单中心回顾性研究。在347例接受VA-ECMO支持的患者中,39例患者在ECMO开启之前接受CRRT,139例患者在ECMO开始后联用CRRT,其余169例患者在 ECMO 期间不需要CRRT。分析发现,在ECMO之前开始 CRRT的患者,48.72%可存活至拔管;在ECMO期间开始CRRT的患者,46.6%可存活至拔管;而不需要联用CRRT的患者生存率为73.96%。进一步随访发现,这三组患者的一年生存率分别为25.64%、23.74% 和 46.75%,在 ECMO上机之前已使用CRRT或上机后再联用CRRT 的两组患者生存率无显著性差异。因此,与不需要CRRT的患者相比,在VA-ECMO之前或期间需要联用 CRRT的患者具有较低的短期和长期生存率,而既往联用CRRT和新近联用CRRT 的患者并无死亡率差异(图3),进而提示,对于已经接受CRRT的患者,仍可开展VA-ECMO与CRRT联用治疗。各组患者之间的并发症发生率仍需进一步研究。 [5]
图3. ECMO启动之前接受CRRT,
ECMO期间联用CRRT,
无CRRT联用的患者生存率Kaplan-Meier评估 [5]
AKI和液体过负荷 是 ECMO 上 CRRT 最常见的指征,但CRRT 的启动时机仍然存在争议。体外生命支持组织 (ELSO)最新版ECMO液体和电解质管理指南指出:早期CRRT可预防FO并可能改善患者结局。[6] 近期一系列研究再次证明,CRRT不仅仅是肾替代,而是发挥“1+1 > 2”的作用,显著改善ECMO患者的各项生理指标,从而改善预后。
参考文献
Lumlertgul N, et al. Ann Intensive Care 2022 Jul 23;12(1):70.
Thomas JM, et al. Blood Purif. 2022;51(6):477-484.
Dado DN, et al. Blood Purif. 2020;49(3):341-347
Gorga SM. et al. ASAIO J. 2022;68(3):407-412.
Levin B, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(7):1942-1948.
Bridges BC, et al. ASAIO J. 2022 May 1;68(5):611-618.
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