如何优化拔管？How To?
如何优化拔管？
视频：急性呼吸窘迫综合征ARDS患者PEEP的选择（北京协和医院杜斌）
品读《德国呼吸学会成人急性、亚急性和慢性咳嗽诊断和治疗指南》
指导成人呼吸窘迫综合征个体化呼气终末正压滴定的新方向：跨肺压
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拔管失败的定义：在拔除人工气道后无法维持自主呼吸，需要在24-72h或最多7d内重新插管，与高病死率以及长期残疾相关； 许多研究试图找出拔管失败的危险因素，以预防拔管失败的发生；然而，文献中ICU拔管失败的发生率仍然相当高，在48h内为10%，7d内为15%； 拔管失败有两个可以确定的主要原因：脱机失败（即患者还未准备好在没有呼吸辅助的情况下呼吸），或气道衰竭（患者还未准备好在没有人工气道的情况下呼吸）； 本文的目的是提供最新的策略，以优化拔管前和拔管后的程序。
在拔管前预料拔管失败的原因
在一项大型多中心、前瞻性队列研究中，FREE-REA研究确定了内科和外科危重患者拔管失败病例中气道衰竭与脱机失败的危险因素；明确的潜在危险因素包括了：无强烈咳嗽与气道衰竭和脱机失败相关，大量分泌物与气道衰竭相关，SOFA评分≥8与脱机失败相关；
为了预测脱机失败，首先建立的方法是进行自主呼吸试验(SBT)，SBT最常见的模式是压力支持通气(PSV)和T-管试验；在最近一项接受机械通气患者的随机试验中，30分钟的PSV-SBT的拔管成功率明显高于2小时T-管SBT，且没有显著增加重新插管；PSV-SBT后患者更高的拔管比率说明，较低需求的SBT能使危重患者更好的证明他们维持呼吸的能力；值得注意的是，2h的T-管SBT时间很长，可能会高估拔管后的吸气用力；Thille等在最近发表的一项选择拔管失败高危患者研究中发现，PSV试验和1h的T管试验在第28天无呼吸机天数方面没有统计学差异；在肥胖患者中，T管实验或PSV 0+PEEP 0 cmH2O试验是拔管后吸气努力的最具代表性的试验；
在T管SBT期间使用高流量鼻氧(HFNO)可能有助于提供温暖和湿化的氧气；在单中心随机对照试验中，标准氧疗+T管SBT的拔管后7天内再插管率为16%，HFNO+SBT组为3.9% (P=0.05)；在SBT后，将患者重新接上呼吸机，以便让患者休息1h，这点也很重要；
第二个非常重要的关键点就是进行仔细的血流动力学评估；使用血管升压药物时进行拔管一直存在争议，直到最近的一项研究表明，使用低剂量(⩽0.1μg/kg/min)血管升压药物时拔管可能是安全的，并且与较低的死亡率和较短的ICU住院时间有关；相反，与停用血管升压药后拔管的患者相比，使用较高剂量(>0.1 μg/kg/min)血管升压药时拔管的患者，其再插管的风险更大；允许使用低剂量血管升压剂可能有助于液体负平衡和较低的充盈压，以避免拔管和去除正压通气后容量过负荷；脱机引起肺水肿，导致SBT失败的高危患者，其在心超表现为左心室过负荷，伴累积液体正平衡过多；
心超可与膈肌、肺超声结合，进一步优化拔管失败试验的阳性预测值和阴性预测值；最近的一项研究评估了双侧膈神经刺激的有效性，与标准治疗相比，并没有显示机械通气成功脱机的比例增加；然而，它导致吸气压力产生能力的显著提高，没有严重的安全问题，这表明膈肌起搏可以缓解脱机困难患者的膈肌功能障碍；
为了在拔管前预测气道衰竭，咳嗽呼气峰流量和分泌物量的评估对于识别有气道衰竭风险的患者也很重要；根据漏气试验，只有在高危人群中，且至少在拔管前4h给予糖皮质激素，才能有效预防喘鸣和再插管；
拔管后：仍需做好准备
最近的一项荟萃分析显示，与常规氧疗相比，预防性无创通气(NIV)和HFNO可减少成人危重患者的再插管；敏感性分析显示，在再插管基线风险增加的患者中，该效应的强度最高；
有效的气道廓清需要在呼吸道分泌物的产生和清除之间取得平衡，而该平衡可因呼吸肌无力和上呼吸道功能障碍而下降；在这种情况下，拔管后通过增强咳嗽技术进行物理治疗似乎非常重要，即使证据水平仍然很低；
特殊人群
某些特殊人群是拔管失败的极高危群体；
在慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭患者中，NIV是预防拔管失败的一种治疗选择，被发现优于HFNO；
在肥胖患者中，NIV似乎对预防再插管特别有效，目前针对这一特定人群的试验正在进行；
在脑损伤患者中，已经确定了脑损伤患者拔管失败的特定危险因素:无咳嗽、无吞咽(吞咽尝试)、无呕吐反射和神经功能状态改变(低CRS-R量表的视觉评分、无视觉追随、GCS评分<10分)；
未来展望
未来的研究需要对围拔管期间进行个性化治疗，针对特定的患者群体，结合临床评估(咳嗽、液体平衡、分泌物量、吞咽功能、神经功能状态)、SBT、超声和生物标志物的使用，以准确预测拔管失败。
Intensive Care Med (2023) 49:337–340
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