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自发性脑出血的手术治疗 Neurology

神经精神 淋床医学
2024-09-25
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来自的美国的研究学者回顾了既往文献，对原发性脑出血的手术治疗方式进行了系统综述。研究内容发表在2024年的Neurology杂志上。

摘要

原发性脑出血的发病率正在逐年增加，尤其在年龄较轻的患者中，部分原因是抗凝剂使用的增加。2016年至2018年，美国脑出血（ICH）发病率接近79/100,000人年，75岁及以上人群ICH发病率高达367/100,000人年。在世界范围内，ICH占所有新发卒中的28%，由于ICH发病率和死亡率更高，因此疾病负担高于缺血性卒中。虽然ICH死亡率似乎在下降，但功能预后并没有显著改善。开颅清血肿的临床试验显示为阴性结论之后，最近的综合医疗管理策略的临床试验，包括强化血压控制治疗和旨在减少血肿扩大的促凝药物，均未能取得确切疗效。与此同时，对微创清血肿术式的持续关注源于开颅清血肿术式对皮质下白质束造成的继发性医源性损伤的认识。最近的研究显示，微创手术治疗脑叶出血得出了积极的阳性结论，因而需要重新考虑ICH的手术方式。在这篇叙述性综述中，学者总结了具有里程碑意义的研究，回顾了最近的文献，并探讨了围绕ICH手术管理的悬而未决的问题。

自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
中国脑出血诊治指南（2019）

研究背景

脑出血通过超急性、急性和亚急性期病例生理机制导致颅脑损伤。白质束破坏导致的直接组织损伤代表原发性、持续性的机械损伤。血肿占位效应导致的白质束受压但功能仍保持完整，可能可以通过去除血肿的占位效应而得到恢复。占位效应还会导致颅内压增高，继发脑灌注异常，而脑灌注也可以通过清除血肿得以恢复。患者的预后取决于占位效应的程度，即血肿的体积及其与重要功能区域的相关性。血肿扩大会加重原发性机械损伤，通常在发病后几小时内完成本次出血事件。以减少血肿扩张为目标的药物治疗试验，即便在早期给药，要么没有达到目标或者由于血肿扩大减少有限而无法改善患者的预后。继发性损伤由神经毒性的血液降解产物（包括活性氧和铁）驱动，但迄今为止，针对这些治疗靶点的医学疗法已被证明是徒劳的。同样，直到最近，ICH手术治疗的试验才显示出益处。新发表的微创手术治疗脑叶出血和去骨瓣减压手术治疗严重深部脑出血的试验为该领域带来了新的前景。


这篇叙述性综述总结了具有里程碑意义的脑出血外科研究，回顾了最近的文献，并概述了该领域尚未解决的问题。本文描述了目前的证据和需要更多研究的领域，涉及手术管理的最佳技术和时机、手术对非脑叶出血的效果、可能受益的患者群体、公平获得先进手术手段的行政问题，以及手术对预后的影响。为了确保对最新的文献进展进行全面审查，本文聘请了一位具有综述撰写专业知识的医疗图书馆员来检索过去4年的文献（表1）。
表1 文献检索策略

具有里程碑意义的临床试验

2005年发表的国际脑出血的外科治疗的临床试验（International Surgical Trial for Intracerebral Haemorrhage，STICH）将1033名患者随机分配至早期手术组（从发病到手术的中位时间为30小时）或初始保守治疗组（表2）。该试验发现手术组临床结局没有获益，仅在亚组分析中显示血肿距离皮质表面＜1厘米的患者存在获益。虽然在STICH II中对该亚组的后续研究同样未能显示开放手术清血肿的获益，结论是手术造成的损伤抵消了血肿清除的获益，这推动了微创手术 （MIS）治疗技术的发展。这些技术包括被动引流技术，如立体定向溶栓和内镜检查或内镜的主动血肿引流技术。

表2 脑出血手术治疗的主要随机对照临床试验

2015年发表的MISTIE III试验是微创脑出血治疗的首个大型随机对照试验。MISTIE手术流程包括影像引导的血肿通道建立，然后通过注射器进行血肿抽吸，最后通过置入血肿腔引流管进行被动引流，期间可通过连续输注阿替普酶来促进血肿溶解和后续引流（图1）。与标准治疗相比，该试验未发现手术可改善患者的预后；然而该手术确实提高了患者的1年生存率。二次分析表明，在达到手术目标，即残余血肿≤15 mL的患者中，该术式与功能预后的显著改善有关，血肿清除的程度与获得良好预后的机会相关，并且残余血肿体积比血肿减少的百分比更能预测良好的预后。因此，MISTIE III确定了≤15 mL的残余血肿体积作为手术目标。较大的初始血肿体积、高血压病史、形状不规则的血肿和导管放置相关问题与未能达到手术目标有关，而经验更丰富的外科医生/现场手术经验的增加与成功率增高相关。在仅患有脑叶出血的MISTIE III患者中，残余血肿≤28.8mL 与良好功能预后的可能性增加相关。血肿引流不足或过慢可能会影响总体预后。在MISTIE III中，平均发病到手术时间为58.3小时，完成治疗的平均时间为123小时。一项关于 ICH手术治疗的荟萃分析发现，早期清除血肿可改善结局，MISTIE III 手术目标达标时间太晚或引流血肿太慢可能是导致未产生阳性结论的原因之一。

图1 基于微创技术的引流管放置和溶栓辅助引流的手术方式


MISTIE-III试验中使用的基于血肿腔引流管放置和微创溶栓辅助方法包括用注射器抽吸血凝块，并在治疗的前几天内每8小时输注一次rt-pa，以促进血肿的被动引流。对于脑叶出血（如图所示），将外引流管放置在靠近血肿的最浅表部位。对于前基底节出血，首选低前额叶入路，沿血肿长轴的方向置入引流管。

近期文献

2022年美国心脏协会（American Heart Association）指南建议对脑出血患者进行手术治疗，以挽救病情恶化患者的生命，但不建议通过手术改善功能预后。该指南提出了一个弱建议，即考虑微创治疗而不是传统的开颅手术以改善功能预后。专家们对手术治疗的看法仍然各不相同。2021年的一项面向荷兰医院的140名神经外科医生和378名神经科医生的调查显示医生对患者进行手术的建议存在显著差异。该调查还发现神经外科医生对传统开颅手术的强烈好感大大超越了微创手术治疗。最近的许多分析都评估了传统开颅手术技术、微创手术治疗技术和保守治疗的各种优劣比较。


传统开颅手术与保守治疗

近期关于中度或大型ICH患者进行常规开颅手术清除血肿的倾向匹配分析发现，与接受药物治疗的患者相比，接受手术治疗的患者的预后更差。相比之下，2020年一项网络荟萃分析（一种使用直接和间接比较的统计技术）对12项开放和微创治疗技术的随机对照试验进行分析发现，与药物治疗相比，传统开颅手术可能确实可以改善死亡率和功能预后。然而这些结论在作者对相同研究的传统荟萃分析中无法复制，在对6项随机对照试验的单独荟萃分析中也无法复制上述结论。综上所述，这些研究表明，传统的开颅手术对脑出血患者没有获益。


去骨瓣减压与保守治疗

对于较大血肿体积的脑出血患者来说，侵入性较小的选择是不进行血肿清除的去骨瓣减压治疗。一项关于不进行血肿清除的去骨瓣减压治疗幕上脑出血的倾向匹配分析发现，与保守治疗的对照组相比，偏侧去骨瓣手术组的死亡率更低，3 个月的功能预后更好。SWITCH研究是一项随机对照试验，研究对象为严重深部（基底神经节或丘脑）脑出血（30-100 mL）的18-75岁患者，探讨了患者发病后72小时内进行去骨瓣减压与保守治疗的疗效相比，计划入组为300例，但在纳入了201例病例后因缺少赞助后停止试验。主要结局是6个月时的死亡或生活依赖程度（改良Rankin量表 [mRS]评分为5和6）。点估计值支持去骨瓣减压手术（相对危险度0.77,95%CI 0.59-1.01，p=0.057），但结果无统计学意义。预先设定的次要结局，包括6个月时mRS的分类变化和住院时间显示接受去骨瓣减压的患者的结局更优。基于这些研究结论，对于严重深部脑出血患者，考虑在不清除血肿的情况下进行去骨瓣减压似乎是合理的。


血肿清除术联合或不联合去骨瓣减压

最近关于血肿清除伴或不伴去骨瓣减压的比较得出了不同的结论，可能是由于手术方法的不同导致的。回顾性研究发现，与单独接受去骨瓣减压的患者相比，对于昏迷且存在中线移位的血肿体积较大的基底节脑出血（血肿量＞40ml）患者进行去骨瓣减压联合超声引导的微创穿刺抽吸后置管及血肿腔引流的治疗组颅内压更低，血肿周围水肿更少，水肿消退更快，住院时间更短，1年死亡率更低，并且6个月的功能预后更佳。这种联合手术方法可能需要在濒死的患者中进行进一步研究。


微创手术方法与保守治疗

已经评估了多种微创手术技术与保守治疗的对比，包括基于血肿腔引流的引流管置入、内镜血肿清除和使用内镜进行显微外科手术。如前所述，大型随机对照试验MISTIE III发现立体定向、溶栓促进血肿腔引流可改善死亡率，但未发现功能预后的获益。一项单中心随机对照试验比较了类似 MISTIE 的手术方法与保守治疗对较小的基底节脑出血患者（15-30 mL）的疗效对比，发现接受微创手术的患者在手术后 3、7 和 30 天的NIHSS评分有所提高。一项关于立体定向血肿穿刺的回顾性研究显示，与接受保守治疗的患者相比，建立血肿腔的通道后，使用注射器输注溶栓剂并抽吸血肿，用于幕上中线移位的脑出血患者，可改善发病30天死亡率，但未改善功能预后。


关于内镜治疗技术，微创内镜下血肿清除术后死亡率与ICH评分预测的死亡率的单中心回顾性比较研究显示30天的死亡率存在显著获益。尽管结论存在明显获益，但众所周知ICH评分会高估死亡率，导致阳性结论的真实价值存疑。在另一篇相同的作者的文章中，提示脑室内出血的存在与较差的预后有关，而脑叶出血（与基底神经节相比）与更好的预后相关。一项来自不同医疗机构的对224例仅存在基底节脑出血患者的倾向匹配分析显示，与保守治疗相比，内镜下血肿清除降低了院内死亡率，但并未改善3个月的功能结局。内镜下血肿清除术是否能改善基底节脑出血的预后仍未得到证实。多项基底节脑出血患者内镜血肿清除的临床试验正在开展（DIST NCT05460793、EMINENT-ICH NCT05681988、NESICH NCT05539859）。


微创经脑沟束旁入路手术（MIPS）通过小骨窗通道进入大脑并经脑沟旁入路进入血肿，在白质束到大多数皮质下病变之间提供一条血肿清除通路（图2）。在几项小型非随机对照研究中，MIPS疗效优于保守治疗，包括1项主要为深部血肿的研究。该研究的二次分析发现，接受弥散张量成像（DTI）成像指导的入路设计比从CT扫描推断出白质解剖结构的入路设计对深部血肿为主的患者预后更好。
图2微创经脑沟束旁入路手术治疗前基底神经节出血
使用NICO（印第安纳波利斯印第安纳州）BrainPath endoport（直径13.5毫米）的微创经脑沟旁入路手术方法治疗颅脑出血，旨在最大限度地减少对初级白质束的剪切损伤，例如上纵束的损伤（显示为紫色）。


脑出血早期微创血肿清除试验（ENRICH）是MIPS的首个多中心随机对照试验，也是脑出血手术治疗的首个阳性结论的多中心随机对照试验。入组的患者血肿体积为30-80mL。在ENRICH试验中，与保守治疗相比，MIPS提高了180天加权后的改良Rankin评分，贝叶斯后验优势概率为0.981；然而，其益处仅限于脑叶出血的患者。该试验采用了适应性试验设计，导致基底节脑出血患者的入组提前终止，而脑叶出血患者占比相对较高（MIPS 组的 69%）。该试验排除了具有显著脑室出血以及丘脑和幕下脑出血的患者。平均脑出血体积约为51mL，MIPS 的平均治疗结束血肿残余体积为14.9 mL，其中约73%的患者达到治疗结束目标血肿体积≤15mL。除了改善功能预后外，接受MIPS的患者接受去骨瓣减压的比例较少，ICU住院时间减少，住院时间减少，30天死亡率降低。在6个月时，50%的MIPS患者和41%的保守治疗患者的mRS评分为0-3。为预防3-6分的mRS评分而需要治疗的人数为8。

MIPS对基底节脑出血患者的治疗效果是向伤害方向发展的，这就提出了一个问题，即30-80mL的基底节脑出血是否具有太大的占位效应而无法从任何类型的手术中受益。ENRICH作者未单独报告基底节脑出血的血肿体积或血肿清除后的残余血肿体积。在ENRICH试验发表之前的荟萃分析支持微创手术在良好的功能预后和死亡率方面优于保守治疗，但不能提供有关脑出血部位的亚组分析。几项正在进行的临床试验纳入了基底节脑出血患者，但与ENRICH试验的不同之处在于允许较小的脑出血体积（HEALME NCT 05138341、MIND NCT03342664）、使用内镜技术 （NET-OCEAN NCT04957849）、早期血肿清除（EVACUATE NCT04434807） 或综合几个上述提及的特征（DIST、EMINENT-ICH、NESICH）。


几种MIS手术方式的比较

很少有MIS术式的直接比较。一项对343例接受导管引流的患者与212名接受内镜下血肿清除术的患者的倾向匹配分析发现，内镜下血肿清除组的6个月功能预后明显更好，死亡率显著降低。一项关于内镜手术与MIPS的网状meta分析未发现在死亡率或功能预后方面存在差异，尽管使用P评分的高级分析表明内镜手术可能更胜一筹。未来的研究应根据特定的脑出血表现评估最佳微创手术技术。


围绕脑出血的手术管理仍然存在其他几个问题，包括技术、时机、患者选择、辅助治疗和公平可及性的问题。

尚未解答的问题

手术计划/导航

技术进步有望提高血肿清除率并减少医源性损伤。与传统的开颅手术相比，准确的血肿定位和导航对于微创手术技术的成功至关重要，微创手术技术与开颅手术相比，其主要优势是最大限度地减少对正常组织的破坏。在MISTIE III研究中，不恰当的导管置入会导致未能实现既定手术目标。患者体位上的错误往往是罪魁祸首。神经导航系统的进步，包括激光定位和基于增强现实的可视化系统，可以更精确地定位更小的血肿，同时减少组织破坏。


MIPS手术的主要研究者最初主张术前进行白质束成像以指导手术入路。使用核磁共振的DTI序列进行白质束成像的效果尚不确定。在一项回顾性研究中，对69例DTI引导的内镜血肿清除术与191例标准内镜血肿清除术进行了比较，评估了DTI指导的价值，研究发现，在逻辑回归分析中，DTI引导是良好预后的独立预测因子。ENRICH的作者没有报告DTI引导的比率。白质纤维束成像的重要性值得进一步研究，特别是对于深部脑出血的患者。


已经探索了机器人辅助手术技术来减少医源性的组织损伤。已发表的初步文献表明，与非机器人辅助的血肿穿刺或内镜检查相比，机器人手术时间更短，术后炎症减少，减少组织破坏和最大化血肿清除率的最佳导航系统仍不确定。


促进血肿引流

在微创引流中给予溶栓剂有助于血肿的引流清除。不规则的血肿形状阻碍了有效的血肿引流。用于MISTIE III试验的rtPA受到其半衰期短的限制，需要多次给药，通常是徒劳的。此外，实验证据表明 rtPA 在NMDA受体介导的神经毒性作用方面存在有害作用。一种名为“改良tPA”的rtPA变体经过精心设计后，可防止其与NMDA受体的相互作用，并延长作用时间，从而相应地提高溶栓效果，研究学者么正考虑采用改良tPA替代rtPA进行微创血肿引流，以改善MISTIE III患者的预后。


已经开展了多项内镜术后改善血肿引流的措施。通过神经内镜工作通道的辅助血肿抽吸装置包括锋利的凹陷叶片，可将血凝块安全的粉碎而不会引起出血。组织分解术是一种依赖聚焦超声来液化血肿的技术，也正在进一步的研究探索中。围绕促进血肿清除的最佳方法仍然存在诸多尚待解答的疑问。


术中评估
鉴于实现≤15m的术后血肿残留对患者的重要性，已经探索了各种方法来评估血肿清除的程度。在其中一项技术方案中，在抽吸足够的血凝块并观察到血肿空腔壁后，最大限度地冲洗以改善观察视野，同时检查空腔壁是否存在活动性出血，并在必要时进行烧灼止血。然后使用术中CT和超声来评估闭合前的血肿清除程度。对于不可接受的高残留血肿，术中评估似乎比术后影像学检查更可靠，但这一假设仍未得到检验。


除了测量残余血肿体积外，术中评估还存在其他目标。一种创新的超声技术，可以检测CT血管造影未检测到的低流量血管结构，称为超微血管成像，可能有助于减少手术过程中引起的出血，超微血管成像可以通过内镜大小的锁孔开颅术使用。术中使用荧光染料进行血管造影也被建议应用，作为一种在内镜检查期间血管可视化和定位出血点并止血的方法。



手术时机

手术清除脑出血的最佳时机仍存在争议。过去的观点认为：为了建立稳定的血肿、减少术后出血并在血栓液化时促进血肿清除，手术治疗通常会延迟。然而，理想的手术应避免血肿扩张，优化血肿清除率，最大限度地减少术后再出血，减轻手术周围组织的破坏（尤其是关键白质束的破坏），并最大限度地减少红细胞溶解后的炎症反应。

如前所述，MISTIE III研究因其治疗时机延长而受到批评，该研究是为了在给予溶栓剂之前确保血肿的稳定性。另一方面，由于再出血与死亡率增加有关，在症状出现后4小时内进行常规开颅手术的早期手术已中止。2020年的一项荟萃分析（包括常规开颅手术和微创治疗）发现，只有在症状出现后尽早进行手术治疗，幕上脑出血手术才优于内科治疗。在结合STICH I和II以及 MISTIE III研究的事后分析中，仅在STICH I和II患者出现症状后的前62小时内，获得良好功能预后的调整概率随着时间的缩短而增加。手术时机与MISTIE III队列的结局无关，这表明手术方式决定了手术时机对结局的影响。禁止超早期手术的MISTIE III研究方案使研究人员无法享受尽早手术可能带来的获益。在ENRICH试验中，从已知的功能完好时间到手术治疗的中位时间为16.75小时;只有5例患者（3.3%）出现与手术后神经功能恶化相关的再出血。早期的MIPS似乎是安全的，但该研究没有达到评估手术时间对结局的影响的足够效能。


早期内镜手术（症状出现后 6-8 小时内）的回顾性研究证明了安全性，并表明结局有所改善。与被动引流技术不同，内镜或小骨窗显微外科技术使外科医生能够积极寻找活动性出血的出血点，并积极应用止血技术来减少血肿扩张。通过这种方式，CT血管造影上出现的斑点征，被认为代表造影剂主动外渗到血肿中，既提供了早期手术的动机，也提供了手术目标，而不是手术干预的禁忌症。


荷兰脑出血手术研究是一项前瞻性非随机试验，在内镜引导下手术对血肿体积≥10 mL和NIHSS≥2的患者在症状出现后8小时内进行幕上脑出血手术，发现该手术安全可行。中位血肿体积从手术前的47.7mL减少到手术后的10.5mL，并且斑点征（存在于12/40患者中）与术后再出血无关。相比而言，来自单中心的回顾性研究发现，在发病后6-8小时内接受内镜下血肿清除术的存在斑点征的患者比没有斑点征的患者术后再出血和结局更差的可能性明显更高。已完成但未发表的单臂INVEST研究（NCT02654015）和随机对照MIND研究选择将存在斑点征的患者排除在微创手术研究之外，而随机对照EVACUATE研究则没有。EVACUATE研究将评估超早期 MIPS术式（发作后8小时内），而DIST和HEALME研究将评估超早期内镜血肿清除的手术方式，所有这些手术方法都与保守治疗进行比较。


其他脑出血部位

ICH 手术管理的研究主要集中在脑叶出血和基底节脑出血。普遍的共识是，当小脑出血体积超过15mL或存在神经功能恶化、脑干压迫或脑积水时，小脑出血需要手术干预。微创手术在小脑出血中的效果尚不确定。回顾性综述表明，内镜技术具有出色的血肿清除率，并在术中出血和住院时间方面优于传统手术，尽管一些接受内镜手术的患者可能仍需要去骨瓣减压以缓解血肿周围水肿的占位效应。血肿腔穿刺与内镜下小脑血肿引流的的回顾性直接比较研究表明，在调整其他变量后，内镜手术在死亡率方面存在获益。小脑出血的最佳手术技术仍不确定。


丘脑出血在MISTIE研究部分（MISTIE III研究中丘脑出血扩展到中脑被排除在外）或在ENRICH研究中丘脑出血被完全排除在微创手术的大型随机对照试验之外。一项针对21例接受内镜SCUBA技术的丘脑出血（平均体积约40 mL）患者的回顾性研究显示，血肿清除比例极高（91.4%）。1个月时2名患者出现死亡，所有其他患者均无法独立生活，但在6个月时，4名患者改善至可以独立行走。机器人辅助的立体定向手术在小体积丘脑出血的血肿清除手术中得到了评估。一项回顾性研究比较了35例机器人手术的5-15mL丘脑出血患者与49例对照组患者，未发现手术组患者3个月神经系统体格检查、功能预后和死亡率有所改善。由于出血部位较深且靠近皮质脊髓束，可能需要提高引导精度，而这可以通过机器人手术技术来实现。


原发性脑干出血的手术治疗的研究相对较少。在一项未经调整的回顾性比较中，对46例接受常规手术血肿清除的原发性脑干出血（主要是脑桥出血）的昏迷患者与240例接受药物治疗的患者进行比较，接受手术的患者死亡率显著降低，功能预后改善，特别是在发病后6小时内手术完成的患者预后更佳。一项针对211例原发性脑干出血患者的回顾性校正分析发现，血肿腔穿刺引流术（113 例患者）与30天时的存活相关，但与90天的昏迷恢复无关。机器人血肿腔穿刺也有所报道。在一项未经调整的回顾性比较中，接受了机器人辅助血肿腔穿刺的脑干出血患者与接受保守治疗的患者相比，微创手术组没有术后出血，死亡率降低，功能结局并未有所改善。


脑室出血通常通过床旁放置脑室外引流管来治疗，几项研究评估了原发性脑室出血的直接内镜血肿清除术。回顾性研究显示，接受内镜下脑室出血血肿清除的患者与接受脑室外引流术的患者相比，内镜下脑室出血血肿清除术可加快血肿的清除，加快GCS量表的神经功能改善，并缩短住院时间。一项研究发现，与单独使用脑室外引流管相比，内镜下血肿清除联合冲洗可降低脑室炎的发生率。这一发现支持了以下假设：血肿清除的加速可降低脑室外引流相关感染的风险。一项回顾性综述认为，一些存在严重脑室出血的患者在内镜下血肿清除后可能不需要脑室外引流管或永久性脑室腹腔分流术。其他研究无法判断该手术对长期分流率的影响。


患者选择

患者年龄是否会改变脑出血患者手术的预后，就像在缺血性卒中患者中一样，目前尚不确定。一项使用2000年至2011年全国卫生数据进行大体积血肿去骨瓣减压的研究未发现年龄对医院死亡率或出院去处有任何影响。一项关于老年患者内镜下血肿清除的回顾性研究发现，接近30%的65-80岁患者获得了良好的结果，而80岁及以上患者的这一比例约为 15%。


一项关于内镜下血肿清除、开颅手术和保守药物治疗壳核脑出血的回顾性分析分别评估了65-74岁患者和75岁及以上患者的出院结局。与药物保守治疗相比，接受内镜血肿清除或开颅手术的患者在两个年龄组中均发现死亡率较低，mRS评分较低。在ICH评分为3分的患者中，获益仅局限于65-74 岁组，尤其是接受内镜下血肿清除的患者，这意味着年龄、病情严重程度和技术之间存在交互作用。需要进一步的研究来评估微创手术在老年患者和病前残疾患者的具体获益。


辅助神经保护治疗

手术清除血凝块可减少红细胞溶解产生的神经毒性产物的继发性损伤。更大的血肿清除率确实可以减少水肿，但血肿周围水肿仍然存在。因此，人们有兴趣将微创手术治疗与神经保护剂联合使用，以减少水肿并改善预后。继先前引用的铁螯合剂去铁胺在未接受手术治疗的患者中的研究之后，兔子研究表明，在微创手术治疗中添加去铁胺可增加血肿周围紧密连接蛋白，降低血脑屏障通透性，并改善神经功能。罗格列酮是一种PPARγ激动剂，可抑制核因子kappa B通路并调节脂质和葡萄糖代谢，充当炎症反应的上游调节剂。在脑出血的兔模型中，将罗格列酮添加到微创手术治疗中可改善神经功能，同时减少血肿周围组织中的神经兴奋性谷氨酸释放，降低血脑屏障通透性，并通过增加超氧化物歧化酶含量和下调诱导性一氧化氮合酶来抑制氧化应激反应。吡格列酮也是一种PPARγ激动剂，目前正在人体中进行研究，作为ENRICH-Plus研究 （NCT05582707）的一部分，该研究比较接受MIPS治疗联合吡格列酮对比仅接受MIPS治疗的基底节脑出血的患者的预后。


除了上述药物治疗外，体温控制治疗也在研究中。一项单中心随机对照试验比较了血肿穿刺伴和不伴全身体表温度控制至34–35°C的疗效对比，结果显示亚低温患者1年后的功能预后有所改善。最近的一份国际专家共识建议，在接受微创手术治疗脑出血的患者中，使用一种局部低温联合全身体温控制的方法，即使用内镜下输注冷却液结合全身48小时的体温控制策略。


公平获取

外科手术需要昂贵的设备，同样也需要专业神经外科医生的可及性。日本的一项回顾性研究发现，具有>20年经验的外科医生比具有10年或更短经验的外科医生在开颅手术后术后出血的风险更低。在MISTIE III试验中，机构更资深和外科医生更丰富的经验与手术预后的改善有关。如果MIS成为医疗标准，神经外科医生将需要接受培训才能广泛使用这些手术，特别是新出现的证据表明及时的血肿清除更为重要。已经为训练目的开发了尸体模型。医疗中心可能需要制定神经外科医生保持手术熟练程度所需的每年微创手术数量的最低标准。

如果当地医院不具备手术治疗资质时，与直接入院相比，迅速将患者转移到有资质的医疗中心可能会提供类似的患者预后。脑出血患者的未来的医疗管理可能需要遵循急性缺血性卒中患者的管理策略，即可以利用现有的卒中医疗系统。然而，应特别注意二者的病理学差异，因为在相同医疗模式中两种疾病可能会导致的不同结局。


在资源匮乏且无法进行转运的医疗场所中。廉价的技术解决方案（包括新型导航系统和自制的微创解决方案，以促进抽吸、血肿回纳和烧灼）可能会使脑出血微创手术治疗更为普及。无导航的徒手微创手术方案对于经验丰富的操作医师来说可能也是安全的，是一种成本较低的选择。对于资源匮乏地区的医院，也建议采用集束化医疗管理策略。


预后

临床变量和分级量表对于脑出血后的准确预后评估是不可靠的。在手术治疗的患者中，几项回顾性综述发现，ICH评分高估了传统手术和微创手术对于幕上和幕下部位出血患者的死亡率。一项回顾性倾向匹配分析表明，挽救生命的传统手术的好处是短暂的，可以改善30天的死亡率，但不能改善90天的死亡率。随着微创手术技术的进步，对早期预后工具的重新评估将需要考虑手术指征以及调整后的恢复病程和预后。

结论

根据ENRICH试验，在发作后24小时内进行的MIPS手术推荐用于30-80mL脑叶出血患者，目的是将18-80岁患病前无明显残疾的患者的血肿体积减少至<15mL。超过四分之一的患者没有达到手术目标，这为技术进步留下了空间，以推动更好的预后。SWITCH 研究表明，不进行血肿清除的去骨瓣减压术可能在18-75岁且存在30-100mL的基底节或丘脑出血的患者中存在获益。关于微创手术对于较小或较大的脑出血、非脑叶部位的脑出血以及老年患者或已有残疾的患者的时机和效用，仍然存在尚未解答的疑虑。脑出血预后除了因幕上与幕下之间的区别外，还因特定部位的体积临界值而异。由此可见，需要手术血肿清除的脑出血体积和手术成功的决定因素最终也可能与出血部位有关。最佳的微创手术技术也可能同样由精确的神经解剖位置决定。卫生系统应开始实施完善的工作流程，以确保最有可能受益的患者能够公平、及时地获得手术机会。

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